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前交叉韧带损伤的治疗和康复
时间：2021-03-27 点击：次
我们这一次的科普呢，我来和大家说一下前交叉韧带损伤的诊疗和康复相关的知识，刚好在前几天我们科的护士长，让我给我们这骨科五个病区的护士讲解一下前叉损伤，于是我做的这一套幻灯，讲完之后，护士MM们反响不错，实习护士也说基本都听懂了，所以我感觉有必要把这套幻灯介绍给前交叉韧带损伤的患者。我已将原始的幻灯片中相对专业度过高的部分删除，还有一些尸体解剖和患者真人视频的部分删除，以防给读者带来不适感，也保护患者的隐私。
本来想每个图片下面配一段音频和文字，后来发现录音频上传公众号实在是太费时间，我个人时间严重不够用，所以只能码字了。
前交叉韧带损伤是我们骨关节外科和运动医学领域最常见的损伤之一，也是我们膝关节比较常见的运动伤之一，它的发病率大概仅次于半月板损伤，每年美国有40万例左右的前交叉韧带重建术，我国没有这种全国性的统计，但是仅北医三院一家每年前交叉韧带损伤的手术就有近两千例之多。
我们先来看看这张图，这是一个从正面看膝关节的图，中间有一个像拱桥一样的结构，这个叫做髁间窝。有两根前后呈十字状交叉的韧带，前面这个叫做前交叉韧带也叫前十字韧带，后面那一根就叫做后交叉韧带。特写图中便是前交叉韧带断裂了。
前后交叉韧带还有内外侧副韧带，共同维持了我们膝关节在运动过程中的稳定性，防止上下两块骨头发生相对错动。
在这张图中，我们可以看到图的左上角有一个膝关节的骨骼标本，图中标示着①的这个就是前交叉韧带，标记着14的这个就是后交叉韧带，除此之外呢，可以看到标记着16的，这个是内侧副韧带，标记着6的是外侧副韧带。
左下角这张图是我们用关节镜看一下真实的前交叉韧带的样子，一个柱状的，看起来非常结实的，而且非常紧绷的一根韧带。
而右侧的这张图，是在尸体的标本上，为了便于观察，把一部分骨头给去除之后，可以看清楚前交叉韧带的样子。
我们先来看左侧的这四个小图，第一个图可以看到，在核磁共振上是前交叉韧带是一个连续的斜着走形的条索状的韧带，而左侧第一行的第二张图可以看到这个前交叉韧带上面断掉了，所以它垂掉下来，而左下角这张图，可以看到后交叉韧带，这是和前叉相反方向的一个连续的韧带，而左下角第二张图可以看到前叉的消失了，很多陈旧性损伤患者就是这样。因为前交叉韧带表面本身是有血管供应的，在断掉之后，血供中断了，久而久之，身体认为剩余的断端是无生命的，不是我们身体里面应该有的东西，就把它当成外来物，慢慢就吸收掉了。
右侧的这两张关节镜手术照片，上面一张图是我们刚才看到的，完整的前叉，而下面这张图我们可以看到，前叉完全断掉了，还可以看到断端。
很多著名运动员和明星都有过前交叉韧带损伤的经历。麦克格雷迪、“外星人”罗纳尔多、陈奕迅和吴京等等。
前交叉韧带损伤的主要的临床表现，它分为急性期和陈旧损伤期，所谓的急性期，就是你刚刚受伤三个星期以内，这时候因为膝盖刚刚扭伤（往往单纯的前交叉韧带损伤是非常少的，一般合并其他结构的复合伤，比如合并半月板损伤，合并内侧副韧带的损伤，甚至合并关节囊的损伤，甚至骨折），主要的症状是疼痛、肿胀，还有关节内的积血。
有些人受伤之后可能不是很在意，休息一段时间之后又不怎么疼了，感觉自己伤好了，继续回去、打球，这样就慢慢发展成了陈旧性的损伤，这时候他的韧带可能断掉了，也可能只是松弛了，并且在韧带断掉之后，表面的神经就中断了，痛觉传导也不明显了。这个时候伤者其实表现为基本没有痛感，仅仅是出现关节不稳的症状，什么叫关节不稳？就是你在做敏捷动作的时候，比如说跑、起跳、蹲起、急转急停等，会表现为膝盖突然发不上力，或者说突然感觉到腿发软，还有人是出现膝盖里面有异常的响声或者搓动感，如果是运动员或者说比较高水平的业余体育爱好者，会觉察到自己的运动能力下降，做一些动作的时候变得不敢发力。
同时呢，如果不是经常运动的普通人，可能会有明显的股四头肌的萎缩，大腿瘦一圈，而还有一部分人会出现反复的膝关节的肿胀积水。
在膝关节的检查方面的，我个人认为，前交叉韧带损伤的膝关节，核磁共振只是一个参考，最重要的还是要大夫用手来检查你的关节稳定性，所以说很多病人在网上咨询我，发给我一张核磁共振的片子，拍的还模模糊糊的，让我来给他看看，这个前交叉韧带怎么样，我实在没有办法评估，因为我必须要看到你这个人问到你的伤情，然后要自己搭手去检查一下你的膝盖，我才能给你一个初步的判断。
那么有的病人要问了，我前交叉韧带断了或者撕裂了或者松弛了，如果不手术，会有什么后果呢？韧带是负责让我们的膝关节保持固定方式的运动的，如果韧带没了，膝关节就会出现多个方向的错动。就好像我们的自行车轱辘，如果螺丝拧的很紧，车轮只能向一个方向滚动。但是如果螺丝松了，车轱辘就是“打摆"。这时候你说轱辘坏的是不是更快了？
看上图，韧带损伤后，膝关节软骨的摩擦会增加，软骨退变会加快。从而导致受伤一侧的膝盖比没受伤一侧的，退变的速度大大增加，得关节炎的速度也加快。这种我们称为创伤性关节炎。
那么哪些情况虾需要手术呢？简单说下就是：
如果你是一名中青年患者，对自己以后的活动要求较高，如果发生了前交叉韧带的断裂，或者部分撕裂但是韧带发生了严重的松弛，已经失去了原本的维持关节稳定的作用，那么你就要做韧带重建手术。
如果你是一位老年患者，对活动要求不高，或者说自己膝盖本来就已经关节炎很重的，那么你再去做一个韧带重建手术意义就不是很大了，以后如果关节磨损的太厉害，就做关节置换。
如果你是一个孩子，那么我们是建议最好等到发育结束，骨骺闭合后再做手术。
这一张图是前交叉韧带重建的示意图。可以看到那根两头带有金属钉的便是移植的前交叉韧带。很多患者咨询我，这根移植韧带是用自体的好还是异体的好还是人工的好，其实差别不大，主要是费用的不同。我个人推荐用自己的，除非自己的韧度粗细程度不够，才用异体的或者人工的。
从图上我们可以看出，所谓前交叉韧带重建术，就是用一个韧带，沿着原来韧带的起止点，穿过膝关节，代替原来韧带的位置，发挥保持膝盖稳定的作用罢了。手术没你们想象的那么可怕，我们来看一段手术的简单视频。
前交叉韧带手术说起来总共分为几步：
①关节镜检查膝关节内部，看下前交叉韧带是否完全断裂，是否松弛，以及除了前交叉韧带之外还有没有其他损伤的需要修复的组织如半月板等。
②确定前交叉韧带需要重建后，先修复需要处理的半月板，无论是缝合还是切除成型，先把半月板处理好。
③切取两根已经退化的肌腱：股薄肌和半腱肌。这两根肌腱对我们人体几乎没有重要作用。把它们取下来编成一股，大概相当于原来前交叉韧带1-1.5倍的粗度。
④把膝盖弯曲起来，使前交叉韧带原来的胫骨止点和股骨止点几乎成一条直线，此时用电钻打一个通道过去，刚好经过原来的起点和止点。
⑤把编织好的肌腱用牵引线拉到通道内，上下两端固定好。前交叉韧带就重建好了！
说起来很复杂，看上面的视频就很清楚了。
这张图是告诉我们，在术后的前六周，康复的主要目标。蓝色的剪头是指，要避免出现让大腿向后和小腿向前的力量。
在我们病房里，很多病人术后都急着要练习下地行走，实际上我认为下地行走不能操之过急，就好像我们高考一样，你语文数学英语，理科，文科，每一个科目的成绩都是高考总成绩的基石，你把他们每一项都搞好了，你的成绩自然就上来了，如果偏科，就会拉低总分。
对于正常的走路来说，最重要的四个方面，第一个就是无痛，一个疼痛的膝盖，走路肯定是瘸的。
第二就是膝关节的屈伸活动度（ROM），我们进行日常活动时对膝关节的屈伸活动度是有要求的，平地行走需要80°，上楼梯需要95°，下楼梯105°，下蹲130-140°，哪个度数到不了，哪些动作就做不了。如果你90°的灵活弯曲都达不到，很可能你走路就是一瘸一拐的。
第三是肌肉的力量，肌肉的力量①是我们抬腿走路的保障，②是比韧带还要重要的稳定膝关节的有力保障。如果肌肉力量不够，走路时候就会感觉下肢没力，走路就会“拖地”，并且对膝盖的保护不足，让刚刚重建的膝关节独自承担维持膝关节稳定的“重担”，导致韧带过早发生松弛，还容易发生膝关节积液。
第四是心理作用，这也就是为什么我不让患者过早练习走路的一个原因。以上几点没做好前，走路一定是瘸的，患者一定是有“护疼”心理的，而瘸会成为一种习惯，也就是即使你有一天不疼了，活动度练好了，肌肉力量也有了，可是你还是走路瘸，是因为你瘸了很久了，你已经形成了固定的姿势和习惯。
从上述四点，结合术后的不同阶段，来说说前叉术后的康复。
康复方案用的是日本的方案，国内还没有统一的前叉康复指南，日本同属东亚，应该可以借鉴。
上图是术后1-2周的。
这是术后1-2周功能康复的一些具体化的数据。
本来想结合视频说的，结果公众号一篇文章只能上传3个视频。就只能结合图片说了。
踝泵训练：通过活动脚踝，能够促进小腿肌肉整体收缩和舒张，让小腿里的静脉血管网受到肌肉的挤压，回流加快。能够消肿，防止血栓形成等。非常重要！每天500-1000次以上，两脚都要练习！
患肢抬高：至少要高于心脏的水平面，有助于血流回流（水往低处流），辅助消肿。但是要注意，垫高的地方应该是脚后跟，不要垫在小腿下面，压迫小腿肌肉内的血管网，反而影响回流。
股四头肌收缩练习：注意看大腿肌肉，绷紧5秒，放松。这种是股四头肌最基本的锻炼，仅适用于刚做完手术，直腿抬高还做不到的患者，维持股四头肌肌肉，也能促进血液回流。抬不起腿没事，一步步来，先把股四头肌肉绷紧练好，很多人因为手术后疼痛等，都不会绷腿了，好好体会下。
直腿抬高练习：非常重要的康复手段，注意抬腿时候就到图中的高度即可，不要再抬高了，那样动作就错了。每次抬高坚持到腿发酸发抖再放下来算1次，每天30-50次，两腿交替（没手术的也要交替抬高）。
侧卧抬高：不需要抬到图中这么高。同样也是坚持到腿发酸发抖再放下。不要追求次数，次数对于增肌几乎没用。
屈伸膝关节：这个就不要解释了吧，住院期间医生应该都教过了。主动屈膝是指自己往下弯，被动屈膝是指别人帮你或者借助外力往下弯。
髌骨松动练习:这个在术后第一个月非常重要，膝关节严重粘连僵硬的患者往往都是髌骨粘连，肌腱和关节囊挛缩，就算你暂时因为疼痛弯不下来，但你每天一定要多松动髌骨。髌骨不粘连，就还有办法给你松解开，髌骨都推不动了，粘连了，腿就变成直腿了。练习时候记得腿伸直、放松，否则髌骨推不动。
这是术后3-4周的总纲。
这是术后3-4周的具体化康复方案。
这是术后5-6周的总纲。
这是术后5-6周的具体化康复方案。
辅助下蹲练习。
这是术后7-12周的总原则。
这是术后7-9周的总原则。
这是术后10-12周的总原则。
这是术后13-16周的总原则。
这是术后13-16周的总纲。
正确的靠墙静蹲：注意膝关节的角度，应该是做的时候感觉到大腿紧张而不是膝盖疼。
常见错误的靠墙静蹲：脚后跟过于靠近墙面，身体重心前移，压在膝盖上，后背没有靠在墙上，这样锻炼，越练越毁膝盖。 
这是术后4个月-10个月的总纲。
本文适用于：
①单纯前交叉韧带重建（单束、双束、解剖重建、等长重建等）
②前叉重建+半月板切除或成型（部分切除）
③前叉重建+半月板切除或成型+内侧副韧带修补
如果是前叉+半月板缝合，前叉+后叉，单纯后叉，交叉韧带止点撕脱骨折等，不适合本方案。
对于年轻、活动量大的、需从事体力劳动的患者，前交叉韧带完全锻炼和严重松弛都需要手术。否则膝关节后续会出现半月板损伤、关节退变，同时也很难再从事剧烈运动。
大量的研究测试了到底前交叉韧带损伤后多久做重建手术疗效最佳，得到的结论是在继发半月板损伤或关节退变发生前做，结局都差不多。
我们的经验是，符合以下几个情形的术后可能疗效最佳
①前交叉韧带受损6周以内。
②受损当时没有合并其他韧带损伤或半月板损伤的。
③在手术前患者膝盖的肿胀已经大部分消退，只是轻度肿胀。
④术前患者的膝关节可以完成自由屈伸，活动度不受限制。
⑤不吸烟人群或者能够戒烟者。
⑥有毅力并且能够遵医嘱进行康复锻炼者。
对于老年患者和活动要求低的患者可以保守治疗。年轻患者前交叉韧带损伤后轻度松弛的，也可以采用保守治疗，但是患者必须明确，保守治疗后有一定的概率出现半月板撕裂、关节退变。
保守治疗主要是锻炼膝关节屈伸活动度和大腿前后的肌肉。因为前提提到了，肌肉和韧带共同维持膝关节的稳定，韧带不行了就主要靠肌肉了。如果肌肉也不行了，膝盖就损耗很快。具体方法可以参考前面给出的术后康复来锻炼。
前交叉韧带重建术在国内是很成熟的手术，也不是什么很大很复杂的手术。就是一根韧带断掉了换另外一根代替它嘛。代替好了之后进行适当的锻炼，基本可以和正常人一样。3个月以后基本恢复正常生活，1年以后可以重返赛场。
本文来自知乎骨往筋来文章，原标题《重磅推荐：前交叉韧带损伤的治疗和康复》。
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