膝关节疼痛难忍，该如何治疗？

很多中老年朋友热衷于行走，某天突然出现膝关节疼痛，行走困难，休息后可缓解，反复发作；也有些年轻人，膝关节反复扭伤，每次都忽略不治，忍一忍就过去了，结果突然有一天再也忍不了了。跑到当地医院拍个片子，医生说膝关节长“骨刺”了、“骨质增生”了或者“关节炎”了，三言两语开点药就结束看诊了，留下患者一脸狐疑。实际上，这种疾病的全称叫膝关节骨关节炎，简称OA，常常合并膝关节半月板、软骨损伤。那么这个OA究竟是什么病，该怎样治疗呢？本文带你一探究竟。

膝关节骨关节炎（osteoarthritis, OA）是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，预计到2020年将成为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担。

OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。

OA 分为原发性和继发性。

原发性 OA 多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系，女性、肥胖人群好发，尤其是看上去膝关节“肉肉”的女性。随着我国人口老龄化的进展，OA 的发病率还有逐渐上升的趋势。

继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等，通常是膝关节运动损伤如半月板损伤、前交叉韧带损伤后没有及时治疗，导致膝关节反复扭伤所致。

OA可导致关节疼痛、畸形与活动功能障碍，影响生活质量，也会间接影响寿命。

临床表现：

1、 关节疼痛及压痛：关节疼痛及压痛是OA最常见的临床表现，初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重；疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛。OA晚期可以出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显。

2、 关节活动受限：晨起时关节僵硬及发紧感，俗称晨僵，活动后可缓解。关节僵硬持续时间一般较短，常为几至十几分钟，极少超过 30分钟。 患者在疾病中期可出现关节绞锁，晚期关节活动受限加重，最终导致残疾。

3、 关节畸形：膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液可造成关节肿大。

4、 骨摩擦音（感）：由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时可以出现骨摩擦音（感）。

5、 肌肉萎缩：常见于膝关节OA。关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩，关节无力。

临床检查的选择：

X线是明确诊断的金标准，是诊断的必须条件；磁共振检查可以观察关节内的软骨、半月板等结构。此外一些抽血化验的指标有助于鉴别诊断。

治疗目的：

OA的治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。 OA的总体治疗原则是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗。目前国内外针对膝关节骨性关节炎多采用金字塔式的阶梯治疗，包括功能锻炼、支具辅助、药物对症和手术治疗。既然是金字塔，所以大部分人经过保守的功能锻炼、支具、药物等治疗都能够控制病情，缓解症状，只有盲目拖延致膝关节磨损增生较为严重者才需要手术治疗。

保守治疗方法：

1. 健康教育：避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等活动。减轻体重很重要，推荐将体质指数降低到25kg/mm2以下（体质指数=体重（kg）÷身高（m）÷身高（m））。避免下肢负重运动的减重方法，如跑步、深蹲等，推荐自行车、游泳等，必要时可以采取手术减重。

2. 运动治疗：在医生的指导下选择正确的运动方式，制定个体化的运动方案，从而达到减轻疼痛， 改善和维持关节功能，保持关节活动度，延缓疾病进程的目的。

（1）低强度有氧运动：采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功能，缓解疼痛。

（2）关节周围肌肉力量训练：加强关节周围肌肉力量，既可改善关节稳定性，又可促进局部血液循环。常用方法：①股四头肌等长收缩训练；②直腿抬高加强股四头肌训练；③ 臀部肌肉训练；④静蹲训练；⑤抗阻力训练

（3）关节功能训练：主要指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。常用方法包括：①关节被动活动；②牵拉；③关节助力运动和主动运动

3. 物理治疗：主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛。常用方法包括：水疗、冷疗、热疗、电刺激、按摩、针灸等。

4. 行动辅助：通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，患者必要时应在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等。也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走。

5. 口服镇痛药物治疗：非甾体类抗炎（NSAIDs 类）药物、非 NSAIDs 类药物、阿片类镇痛剂为主，目的是消炎镇痛，在医生的指导下服用。

6. 关节腔注射药物：也就是我们常说的封闭治疗，向关节内注射玻璃酸钠、局麻药物和激素，可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期OA患者效果更为明显。

8. 抗焦虑药物：长期受疼痛折磨的OA患者多半会导致心理问题，可以在医生指导下使用，解除症状。

注意：没有“神药”可以彻底治好膝关节骨关节炎！

手术治疗：

1. 关节镜微创手术：关节镜兼具诊断和治疗的作用，对伴有卡压、交锁症状的膝关节OA治疗效果较好，如存在游离体、半月板撕裂移位、髌骨轨迹不良、滑膜病变、软骨面不适合等，通过关节镜下摘除游离体、 清理半月板碎片及增生的滑膜等，虽然能减轻患者症状，但无法逆转OA的发展。

2. 截骨术：截骨术多用于膝关节OA，能最大限度地保留关节，通过改变力线来改变关节面的接触面。该方法适合青中年活动量大、力线不佳的单间室病变，膝关节屈曲超过 90°、无固定屈曲挛缩畸形、无关节不稳及半脱位、无下肢动静脉严重病变 的患者。由于膝关节骨性关节炎一般都是合并膝内翻，膝关节内侧间室磨损增生，外侧间室完好，所以一般是进行胫骨高位截骨手术，分为外侧闭合楔形截骨和内侧开放楔形截骨两种手术方式。均是通过将力线轻度向外侧转移来减轻内侧间室负荷，从而减轻关节疼痛，延缓膝关节骨性关节炎的进程。

3. 人工关节置换术：终末期OA成熟且有效的治疗方法，应用日益广泛。但是手术创伤相对较大，而且尽管人工假体已经更新换代很多次了，但仍然存在使用寿命、假体松动等其他问题。所以关节置换手术前需要慎重考虑。

a. 单髁置换手术（换一半）

如果患者的年龄较大，膝关节内外侧间室中有一侧软骨磨损严重呈“骨对骨”的改变，而另外一侧还较好， 内外翻畸形不严重，这时只需置换一侧的部分关节面，也就是单髁置换手术。此手术可保留膝关节所有韧带，矫正轻度的内翻或者外翻畸形，尽管适应证相对较小，但是如果选择得当，其治疗效果也很好。

b. 全膝关节置换手术（全换）

对于年龄较大，整个膝关节的磨损增生均较严重，日常活动出现显著持续疼痛，屈伸及行走困难者，人工全膝关节置换手术可能是唯一的选择。人工全膝关节置换手术可以恢复下肢的正常力线，纠正膝关节畸形，缓解疼痛。

总之，膝关节骨关节炎是一种人体关节老化退变的过程，各种原因会加速它的进展，最终的结局是疼痛及关节功能障碍，无法行走，影响生活质量。该疾病尚未研究清除，严重危害人类健康，仍是医学难题之一。目前的医疗技术只能延缓疾病发展或者更换部分或整个膝关节，因此，需要早点行动起来，防治运动损伤，认识疾病客观规律，爱护你的膝关节，尽可能让膝关节无痛、功能良好，伴随你终老！

参考文献：骨关节炎诊疗指南（2018年版）中华医学会骨科学分会关节外科学组，中华骨科杂志2018年6月第38卷第12期 Chin J Orthop, June 2018, Vol. 38, No. 12